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Reportagem

Nos centros de saúde portugueses há cidadãos de primeira e de segunda

Treze anos depois de ter arrancado, a reforma dos cuidados de saúde primários vai avançando lentamente em todo o país. Portugal está transformado numa manta de retalhos e num mar de siglas. Há pessoas que continuam a ter de fazer fila pela manhã à porta de centros de saúde instalados em velhos edifícios habitacionais para garantirem vaga para o próprio dia. E há outras que são atendidas em menos de meia hora, em espaços amplos e modernos. São dois modelos que coexistem numa distância de apenas dois quilómetros, bem no centro de Lisboa.

Rui Gaudêncio

Quando, há um ano, aterrou na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) da Alameda – instalada em três andares de um velho edifício habitacional no centro de Lisboa –, a médica Nicole Marques, de 30 anos, acabara de concluir a especialidade em Medicina Geral e Familiar. Chegou com grandes expectativas. Apesar da sala de espera sem o mínimo de condições, das escadas, dos elevadores e dos gabinetes exíguos, e, sobretudo, da aflitiva carência de recursos humanos, a jovem médica da Ericeira acreditou que ia conseguir alterar muita coisa.

“Há uma altura em que achamos que conseguimos mudar o mundo”, reflecte agora, com um ar cansado. A UCSP da Alameda tem mais de 40 mil pessoas inscritas, cerca de 60% das quais sem médico de família. “Ficamos doentes quando entramos às 8h e temos uma fila de pessoas à porta”, lamenta Nicole Marques, que foi nomeada coordenadora da unidade em Setembro.

Nicole Marques é a jovem médica que gere a Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados da Alameda, Lisboa Daniel Rocha

A tarefa revelou-se mais complicada do que imaginara, o número de novos inscritos não pára de aumentar, a um ritmo de quatro dezenas por dia. O resultado é desmotivador: “Parece que estou a trabalhar numa fábrica.” 

É sexta-feira de manhã e, ao descer as escadas do edifício para mostrar as instalações, Nicole é interpelada por um homem com uma expressão irada. Queixa-se de que lhe anularam uma consulta sem aviso prévio, obrigando-o a voltar dois dias mais tarde, e que, uma hora após o atendimento estar marcado, não sabe se vai ser observado naquele dia. “Eu sou um capitão de Abril. E estes [aponta para os jovens médicos de bata que acompanham Nicole no périplo pelo edifício] só são doutores porque nós fizemos o 25 de Abril. Se não, eram guardadores de gado”, dispara.

Mantendo a calma, Nicole assegura-lhe que está a tentar arranjar soluções para ultrapassar as insuficiências da unidade. “O normal deste posto médico é isto? Tem aqui um homem que esteve na guerra, que esteve preso”, não desarma o capitão, revoltado. 

No rés-do-chão do edifício, um amontoado de homens, mulheres e crianças aguardam por consultas, por receitas médicas, por credenciais para exames e tratamentos, por vacinas. Nicole e a sua equipa – um grupo constituído sobretudo por recém-especialistas e reforçado com meia dúzia de médicos aposentados – esforçaram-se por melhorar a acessibilidade – o horário da vacinação, por exemplo, foi alargado até às 20h, quando antes terminava às 15h –, e por tornar o espaço mais funcional. Algumas melhorias até foram pagas do seu bolso, tais como, por exemplo, o sistema de senhas adaptado a partir de um tablet e de um aparelho de televisão que ajuda as pessoas a orientar-se no meio da confusão.

“Isto aqui é um inferno”, suspira a cabo-verdiana Rosalina Marques, de 69 anos, utente daquele centro há mais de três décadas. Vem levantar uma credencial para poder tratar-se em fisioterapia. Já é a segunda vez naquela semana que se desloca à UCSP – da primeira, foi para pedir ao médico que assinasse a credencial. Habituada às vicissitudes da unidade, não estranha. “Já cheguei a vir para aqui às 5h para ter vaga”, recorda, satisfeita por agora ter um médico estrangeiro, “mas que entende bem português”. 

Apesar de esta ser a unidade de maior dimensão do Agrupamento de Centros de Saúde de Lisboa Central, não tem sido fácil cativar médicos. Segundo a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), nos dois últimos concursos para clínicos todas as vagas, nove, foram ocupadas. Sim, mas, dos três médicos do último concurso, dois acabaram por não ficar, findo o período experimental, corrige a coordenadora. “Eu também não sei se aguento mais um ano”, confessa, admitindo que tem um convite para ir trabalhar para uma unidade de saúde familiar (USF).

O centro de saúde da Alameda funciona num edifício com vários andares Daniel Rocha

Um mar de siglas

Prepare-se porque, a partir daqui, vai mergulhar num mar de siglas: as USF são a face mais visível da reforma dos cuidados de saúde primários e resultam da criação voluntária de pequenas equipas multiprofissionais – constituídas por médicos, enfermeiros e secretários clínicos. São geridas com autonomia. Cada profissional tem um voto, um modelo diferente do tradicional, hierarquizado.

Para complicar mais, as USF subdividem-se em modelo B e modelo A. No primeiro modelo, o mais exigente, os profissionais podem chegar a receber, em remunerações e incentivos financeiros, quase o dobro do que ganham os colegas que permanecem em modelo A , a fase de aprendizagem e aperfeiçoamento do trabalho em equipa e em que há apenas  incentivos institucionais. 

Depois, há ainda as UCSP, compostas pelos profissionais que não quiseram ou não puderam ir para as USF, uma vez que estas últimas são de constituição voluntária.

Actualmente com um modelo de avaliação semelhante ao das unidades mais modernas, nestas últimas há ainda uma subdivisão importante: as que têm a sua população coberta ou quase, como acontece em muitos casos na região Norte e no Centro, e que conseguem funcionar bem e as que ainda têm muitos utentes sem médico de família, como sucede em Lisboa e Vale do Tejo e em alguns pontos do Algarve.

Como os cidadãos raramente podem escolher o seu médico de família, apesar de isso estar previsto numa lei de 2014, ser assistido em USF ou em UCSP, com ou sem clínico assistente, é uma autêntica lotaria. Treze anos depois de esta reforma arrancar, continua a haver cidadãos de primeira e de segunda em Portugal. E profissionais também, afinal.

Os médicos que não usam bata

A escassos dois quilómetros de distância desta unidade da Alameda, na Rua da Palma, no Martim Moniz, instalada num antigo edifício cedido pela Câmara de Lisboa e adaptado de raiz para o efeito, a moderna e ampla Unidade de Saúde Familiar da Baixa parece incrustada noutro planeta. A funcionar desde o final de 2016, tem sido apontada como um exemplo a seguir e dado origem a numerosas e encomiásticas reportagens, até no programa da manhã da SIC, O Programa da Cristina.

Rui Gaudêncio

Os nove jovens médicos – o coordenador da unidade, o italiano Martino Gliozzi, 36 anos, é o mais velho – não usam batas nem recebem delegados de informação farmacêutica – querem ter o mínimo de barreiras físicas e o máximo de tempo possíveis para servirem os cerca de 15 mil utentes com a proximidade e a qualidade com que se comprometeram. 

Têm a seu cargo (em conjunto com nove enfermeiros e cinco secretários clínicos) uma população complicada, que mistura idosos da Mouraria, Alfama e S. Nicolau com um número elevado de imigrantes, de 94 nacionalidades, grande parte dos quais a viver em condições deploráveis, partilhando quartos em prédios decrépitos do centro da capital. Tais como Amrit Kahmal, que chegou do Nepal há quatro anos para trabalhar no restaurante do irmão, em Lisboa, e que explica, num inglês arrevesado, que o seu grande sonho é trazer a mulher e os filhos para Portugal. Olhando para o quiosque electrónico que a ARSLVT cedeu à unidade, Amrit ainda tem tempo para assegurar, grato, que é “muito bem tratado” ali, antes de seguir para a consulta programada. Esperou menos de 15 minutos.

A UCSP da Alameda pouco aparece nas notícias, e, quando isso acontece, habitualmente é pelas piores razões, como sucedeu no início de Março, quando a Rádio Renascença, num apanhado de exemplos dos serviços do Estado onde ainda persistem “filas intermináveis” à porta, a incluiu no desonroso rol. No seu site na Internet, acumulam-se, aliás, as reclamações. “Temos que ter um grande autocontrole, muita inteligência emocional”, explica a secretária clínica Rita Nobre. 

Obrigada a aceitar novas inscrições, ainda herda os utentes que ficam a descoberto quando novas USF são criadas nas imediações. “Não são as USF que estão mal. Nós é que não temos as condições que deveríamos ter”, enfatiza Nicole Marques, apesar de admitir que estas “assimetrias” geram “um grande sentimento de inferioridade e de injustiça”. E quem acaba por ser penalizado é o cidadão.

Cidadãos sem “massa crítica”

“Acho que uma das grande virtudes desta reforma é justamente um dos seus grandes dramas – o facto de a adesão ao novo modelo ser voluntária. Se fizermos as contas ao número de USF que abrem por legislatura, estamos a falar de 20 anos para a conclusão da reforma. Ou seja, esta chegará ao fim quando eu já estiver a precisar de cuidados paliativos”, ironiza Bruno Santos, da associação de defesa de consumidores Deco Proteste.

Lembrando que a maior parte das pessoas não decifram siglas e querem basicamente atendidas no próprio dia quando se sentem doentes, Bruno Santos está, desde há quatro anos, a tentar criar comissões de utentes que tenham “massa  crítica”, proporcionando-lhes formação. Mas o projecto esbarrou num pequeno obstáculo: “São precisos 300 euros” para formalizar cada uma das comissões e não há dinheiro.

Voltando à USF da Baixa, quem lá entra não se perde pelo caminho. Linhas coloridas no chão encaminham crianças e adultos para as salas de tratamento, para a saúde materna e planeamento familiar e para o médico de família (azul). O quiosque electrónico vai projectando os números das senhas para os consultórios de médicos e enfermeiros, ao mesmo tempo que exibe conselhos para uma vida saudável. Na ampla sala de espera há apenas cinco pessoas e uma criança brinca no espaço idealizado para entreter os mais pequenos.

“Tivemos margem para fazer uma coisa bonita”, orgulha-se Martino Gliozzi. O que falta à USF para ser perfeita? “Luz natural”, respondem a enfermeira Sara Ramos e a secretária clínica Susana Nunes, insistindo que foi preciso “garra, energia e muita organização” para chegar a este nível.

Susana Nunes é secretária no centro do Martim Moniz, no centro da cidade Rui Gaudêncio

Amparando o marido, Elvira Granja, de 84 anos, confessa-se deleitada com o nom trato dos “doutores": “São todos excelentes: médicos, enfermeiros, empregados. São uma simpatia, muito jovens, mas muito competentes. Hoje o meu médico não estava cá, mas atendeu-nos outro doutor. Vão a casa se for preciso e à noite dão um passeio pelas ruas de Lisboa”, descreve, sorridente. O “passeio” é uma das iniciativas replicadas dos Estados Unidos, a Walk with a Doc, uma caminhada em grupo que, uma vez por mês junta médicos, enfermeiros e utentes pelas ruas de Lisboa.

Uma reforma a passo de caracol

Uma inspiração para reformas similares noutros países, como o Brasil, por cá o novo modelo de organização dos centros de saúde evolui a passo de caracol. O Norte foi a região que avançou mais depressa e actualmente a população inscrita está quase toda coberta, em alguns Agrupamentos de Centros de Saúde, os ACeS (a outra face desta reforma), já só existem USF, e, nas regiões Centro e do Alentejo, a cobertura é superior a 95%. A situação está pior no Algarve, mas Lisboa e Vale do Tejo é que é inequivocamente o nó do problema – na região mais povoada do país, 15,5% da população inscrita, mais de 570 mil pessoas, não tinham médico de família em Abril.

Rui Gaudêncio

“Cuidados de Saúde Primários: é mesmo para continuar?”, perguntavam, em tom provocatório, os autores do último relatório de Primavera do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2018). “Longe de estar concluída”, com 532 USF (em Dezembro passado) para “uma necessidade de 820 a 850” em todo o país, ao ritmo prometido e não atingido de 25 novas por ano, só em 2030-2031 será atingida a equidade. Entretanto, persistem “grandes iniquidades no acesso” a cuidados “de qualidade entre pessoas, famílias e comunidades, consoante a região do país e, em cada região, dentro da mesma comunidade local”. A “perpetuação” de cuidados em “dois níveis” é “inaceitável”, criticam.

A maior parte (mais de 90%) das USF modelo A querem, naturalmente, passar para B. É o caso da USF da Baixa, que, apesar de já ter sido tido luz verde nas auditorias de desempenho, está a aguardar que “em Junho o Ministério das Finanças diga se há ou não orçamento” para a transição, explica Martino Gliozzi. Se isso acontecer, toda a equipa passará a ganhar mais. Com as quotas anuais decretadas pelo Governo, porém, têm-se acumulando as de modelo A à espera da transição. E quem espera desespera. “Há algumas à espera há dez anos. Há quem fique desiludido e desinvista. Assim a reforma não acontece”, lamenta o médico italiano.

Daniel Rocha

Com esta travagem, “estamos a negar a 40% da população portuguesa o acesso ao melhor modelo de prestação de cuidados”, criticava, em Abril passado, num encontro em Braga, o coordenador da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, Henrique Botelho. O ex-presidente da associação nacional das USF (USF-AN), João Rodrigues, que há dias deixou o cargo para ir para a vice-presidência da Administração Regional de Saúde do Centro, corrobora e vai mais longe: “Não há alternativa senão a de generalizar este modelo a todo o país”.

Mas esta solução está longe de ser consensual. O Tribunal de Contas (TdC) fez uma auditoria arrasadora em 2014 em que dizia que o que se poupava com os medicamentos e exames nas USF modelo B era gasto com os recursos humanos, ou seja, não era evidente que compensasse. 

“É politicamente correcto dizer que as USF são o caminho”, mas este é “apenas um dos caminhos”, retorque Jorge Silva, do Sindicato Independente dos Médicos, que trabalha na UCSP de São Roque da Lameira. “Eles vendem uma imagem de excelência, mas funcionam por indicadores económicos. Eu acredito no modelo, mas não da forma como funciona actualmente. Houve um desvirtuar do que era este modelo”, contesta.

Rui Gaudêncio

O facto de haver utentes sem médico de família condiciona desde logo a equidade, sustenta Paulo Santos, médico de família e investigador do Cintesis (Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde). “ A marca USF veio para ficar. Mas algumas estão a retomar procedimentos semelhantes aos do passado”, lamenta.  Para o investigador, o que torna também este modelo imperfeito é a dimensão reduzida das equipas. Numa equipa com quatro ou cinco médicos, fica em causa a capacidade de intersubstituição e a própria sustentabilidade, defende.

Atender o telefone, responder a e-mails

Olhando para os casos individuais, “é verdade que há USF más e UCSP muito melhores”, admite João Rodrigues. “Mas a floresta diz-me que o modelo das USF é o melhor” e são “vários os estudos que o comprovam”, desde logo o que foi apresentado em 2016 pela Entidade Reguladora da Saúde e o mais recente, divulgado no ano passado pela Coordenação Nacional para os Cuidados de Saúde Primários, que concluiu que, apesar do aumento da despesa com recursos humanos, se poupariam mais de 100 milhões de euros por ano, graças à diminuição dos custos com medicamentos, exames e análises.

André Biscaia, médico de família doutorado em saúde internacional com vários trabalhos de investigação nesta área, lembra que Portugal tem das mais baixas taxas de hospitalização evitável, nomeadamente por asma, hipertensão e insuficiência cardíaca, segundo um recente estudo da OCDE. Isso observa-se desde 2006, “não será uma coincidência”, argumenta.

É por acreditar piamente no modelo gerido pelos próprios profissionais que, aos 54 anos, “ainda com energia”, João Rodrigues arrisca agora fazer um percurso inverso ao habitual. Deixou em 2018 a USF da Serra da Lousã, uma unidade premiada e acreditada que coordenou durante uma década, com uma missão: transformar a UCSP que persiste no velho centro de saúde de Celas, em Coimbra, no seu modelo de eleição.

Na candidatura apresentada – esta equipa tem seis médicos, seis enfermeiros e quatro secretários clínicos para 11 mil utentes – garante-se que o telefone será sempre atendido, que todos os e-mails serão respondidos no máximo no prazo de 24 horas e que a cortesia será a palavra de ordem. Com o intuito de fortalecer o espírito da equipa está prevista a criação de um “Núcleo da Felicidade”, com a tarefa de organizar caminhadas, jantares, actividades desportivas, para recarregar as baterias dos profissionais.

Daniel Rocha

“Isto, para mim, é pré-história. Estas pessoas nunca se tinham reunido e trabalham aqui há 15 anos. Não havia um plano de acção”, nota, enquanto nos ciceroniza pela sala de espera e pelo secretariado, um espaço atulhado de estantes repletas de ficheiros clínicos em papel. “Isto compreende-se hoje?”, irrita-se. Vai ser preciso reformular o espaço, dar uma pintura e organizar o circuito das pessoas, antevê. 

Na lei, as UCSP são iguais em quase tudo às USF, só muda o coordenador, que, na primeira, é nomeado e, na segunda, eleito por todos – médicos, enfermeiros e secretários clínicos. Mas há uma condição que faz toda a diferença para os cidadãos: a intersubstituição, que é obrigatória. Na prática, se o médico do utente faltar, um colega terá sempre de o substituir. E o que o cidadão quer, sobretudo, “é acessibilidade e simpatia”, acentua João Rodrigues.

“Esta reforma foi das coisas mais incríveis que se fizeram em Portugal no sector público. Foi uma revolução”, sintetiza Cristiano Figueiredo, que, na USF da Baixa, está a replicar uma iniciativa que importou do Reino Unido, onde estagiou – a “prescrição social”. Esta receita invulgar permite referenciar – para um assistente social ou outro profissional de ligação – cidadãos com problema não-clínicos que afectem o seu bem-estar, como o desemprego e o isolamento. Aproveitando os recursos existentes na comunidade, traça-se um plano individualizado. Um exemplo? Encaminhar um desempregado para o gabinete de emprego da junta de freguesia ou para um programa de voluntariado.

A inovadora prática já está a ser replicada noutra USF. E é este tipo de “contágio” que é a mais-valia deste movimento, defende João Rodrigues.

“Na Andaluzia, uma reforma idêntica demorou cinco anos a concluir”, destaca Margarida Aguiar, a médica que desde 2006 coordena a USF de Valongo, uma das primeiras quatro USF a abrir no país. A unidade de Valongo é uma referência nacional e internacional, foi coleccionando prémios e distinções, e já se habituou a receber visitas de representantes do Brasil, da Grécia, do Canadá, da Bélgica e até da Organização Mundial de Saúde. Acreditada com o nível “óptimo” em 2016, a unidade tem uma equipa de oito médicos, outros tantos enfermeiros e seis secretárias clínicas para cerca de 15 mil utentes.

Ao longo dos anos, de todos os profissionais, “nunca daqui saiu ninguém, a não ser por reforma”, enfatiza a coordenadora. Os médicos asseguram mais de 50 consultas sem marcação por dia e até, lamenta, são penalizados nas classificações por irem além do estipulado: “Mas não mandamos ninguém embora!” Tudo é revisto periodicamente: os equipamentos, os planos de emergência, os prazos de validade dos medicamentos. Os médicos e os enfermeiros fazem domicílios, suturas, colocam implantes contraceptivos de longa duração. Com o apoio do hospital de Valongo, ali ao lado, pedem raios X, se necessário. “Isto dá muito trabalho, mas já não me via noutro modelo”, remata. Voltar atrás? “Nem pensar”, diz André Biscaia. “Isso seria voltar às cavernas.”